"*" señala los campos obligatorios No. de Cita* HiddenFecha MM barra DD barra AAAA Tipo de Tratamiento Estético:* Facial Contorno Corporal Masaje Seleccione los que aplicanEspecifique el tratamiento Facial que se va a realizar* Especifique el tratamiento Corporal que se va a realizar* Especifique el tipo de masaje que se va a realizar* Yo,* Nombre(s) Apellido(s) DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca del masaje o terapia que voy a recibir, entiendo que los masajes y/o Terapias que administran en el Centro tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares, mejorar la circulación, disminuir inflamacion y edemas. CONFIRMA no es tarea de la Masajista o Terapeuta diagnosticar trastornos físicos. Estoy de acuerdo en que la Masajista o la Terapeura debe estar al tanto de cualquier enfermedad medica que tenga, He comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física. Asi mismo estoy consciente de los efectos secundarios o molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca de todo el (los) procedimientos.- CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca de todo el (los) procedimientos.- CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca de todo el (los) procedimientos.- CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca del masaje o terapia que voy a recibir, entiendo que los masajes y/o Terapias que administran en el Centro tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares, mejorar la circulación, disminuir inflamacion y edemas. CONFIRMA no es tarea de la Masajista o Terapeuta diagnosticar trastornos físicos. Estoy de acuerdo en que la Masajista o la Terapeura debe estar al tanto de cualquier enfermedad medica que tenga, He comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física. CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. Asi mismo estoy consciente de los efectos secundarios o molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca del masaje o terapia que voy a recibir, entiendo que los masajes y/o Terapias que administran en el Centro tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares, mejorar la circulación, disminuir inflamacion y edemas. CONFIRMA no es tarea de la Masajista o Terapeuta diagnosticar trastornos físicos. Estoy de acuerdo en que la Masajista o la Terapeura debe estar al tanto de cualquier enfermedad medica que tenga, He comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física. CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. Asi mismo estoy consciente de los efectos secundarios o molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. DEJO CONSTANCIA que he sido debidamente asesorada (o) y orientada (o) y han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que he formulado acerca del masaje o terapia que voy a recibir, entiendo que los masajes y/o Terapias que administran en el Centro tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión, los espasmos musculares, mejorar la circulación, disminuir inflamacion y edemas. CONFIRMA no es tarea de la Masajista o Terapeuta diagnosticar trastornos físicos. Estoy de acuerdo en que la Masajista o la Terapeura debe estar al tanto de cualquier enfermedad medica que tenga, He comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física. CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s.- Confirma que ha suministrado la información necesaria en la historia clínica y que NO ha omitido ni alterado ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico. Asi mismo estoy consciente de los efectos secundarios o molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del o los tratamiento/s. EXPRESA QUE SE COMPROMETE A: Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas para antes, durante y después del o los tratamientos solicitados. MANIFIESTA que no padece ninguna de las siguientes contraindicaciones absolutas:Embarazo* Sí No Hipertencion Descontrolada* Sí No Insifisiencia Cardiaca Desequilibrada* Sí No Trombosis, Tromboflebitis o Hemorragias Activas* Sí No Diabetes* Sí No Cancer, Tumores* Sí No Alergias* Sí No Soy Alérgico a* Dermatitis* Sí No Epilepsia* Sí No Micosis* Sí No Isquemas* Sí No Isquemas* Sí No Marca Paso* Sí No Varises son control* Sí No Enfermedades agudas con Fiebres* Sí No Estados Febriles o Debilidades Extremas* Sí No Consentimiento Autorizo el uso con fines didácticos o educativos mi fotografías, el uso de la(s) imágenes(s) para el propósito de fines didácticos o educativos a médicos, profesionales de la salud y de investigación y científicos.Consentimiento Autorizo a utilizar mis fotos, imágenes y videos para redes sociales siempre y cuando se proteja identidad.Consentimiento* DA FE respecto de la veracidad de los datos personales y clínicos informados en general y, especialmente de los referidos en la tabla anterior y ACEPTA la responsabilidad civil y penal que la asiste por omisión o manifestación errónea sobre su estado real de salud a lo expuestos en el numeral anterior.-*Consentimiento* Finalmente, REFIERE haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo reafirma en todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad.*{Yo, (Nombre):1.3} {Yo, (Apellidos):1.6} Firma e Identidad personal del paciente
